导读：痔疮是消化外科常见病,Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔的治疗既往多采取外剥内扎术,术后肛门部位疼痛时间长,创面愈合慢,肛门失禁以及肛管狭窄等并发症发生率高.我院为了更好的为了更很好的为痔疮患者解除病痛,引进了PPH方法.

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手术机理

对于内痔治疗的传统方法,包括硬化剂注射、橡皮圈套扎以及各种形式的手术切除等,均是针对痔本身进行治疗,旨在使痔核缩小或消失.PPH手术在治疗理念上与传统方法有效不同,虽然中文由于没有确切的简洁合适的名称,目前多称其为"吻合器环形痔切除术",但其根本的手术要点却恰恰是避免进行痔核的损伤,从而一方面避免损伤肛周皮肤引起术后疼痛,另一方面保留了肛垫的完整性,避免术后出现精细控便障碍.

PPH手术方法的机理是在脱垂内痔上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下段肠壁的粘膜和粘膜下层组织,并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合,使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉,不再脱垂.同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断,术后痔血供减少,趋于缩小.因此,我们认为该手术的确切名称应为"直肠下端环形粘膜及粘膜下层切除、肛垫悬吊术"、或"痔上粘膜及粘膜下层环形切除吻合术"[2,3].

手术适应证

①Ⅲ、Ⅳ期脱垂环性痔;②多次肛门手术失败的Ⅱ期痔;③直肠粘膜脱垂.

PPH手术的优点

与传统外剥内扎手术相比该手术的较大优点是:

①由于不切除肛垫,术后精细控便能力不受影响;

②由于肛门部皮肤及痔核不予切除,肛管及肛门部皮肤没有创面,术后没有传统手术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症,术后患者能够很快恢复正常的生活.因为没有哪一种疼痛比肛门部的疼痛更多样化和更具主观性,患者对减轻疼痛的期望值就显得十分重要

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手术要点及应注意的问题

①荷包缝合线应在齿状线以上约4cm处,吻合口在齿线上2cm为宜,位置过低使吻合部位涉及肛垫,由于肛垫内血管较多,术后容易出血;位置过高,手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱,手术效果不明显,甚至无效.

②荷包缝合的深度应在粘膜下层,缝合过浅在牵拉时容易引起粘膜的撕裂;过深容易损伤肠壁肌层.

③缝线结扎不宜过紧,否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心秆上影响牵拉线向下牵拉.

④肠壁环形切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及两个荷包线之间的距离有关,向下牵拉的程度愈大,进入吻合器的内空隙的肠壁愈多,切除的宽度也愈宽;做2个荷包比做1个荷包切除的宽度要宽;同样做2个荷包时2个荷包之间的距离愈宽切除组织的上下宽度也愈宽.肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂或粘膜脱垂的严重程度决定,脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些,可以做2个荷包,向吻合器内牵拉的深一些.对于脱垂不对称的患者可在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉,使该部位的切除更多一些.

⑤女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁,同时在关闭吻合器及吻合器击发前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内,防止阴道后壁被一并切除,引起术后直肠阴道瘘.

⑥国外、均建议吻合器击发后保持关闭状态20~30s,加强止血,我们认为由于吻合器钉合厚度上的设计缺陷,吻合器关闭20s只能减少渗血,对3个母痔位置的搏动性出血作用不大,甚至可造成暂不出血的假象,致使术后大出血休克.吻合器拔出后仔细检查吻合口部位有有效,发现搏动性出血加以缝扎止血尤为重要.术后肛门内填塞油纱,减少吻合口出血,便于观察有无大出血情况.

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